大众网记者 厉希伟 通讯员 张宜红 日照报道

　　近年来，五莲县医保局始终保持基金监管高压态势，严厉查处违法违规使用医保基金行为，以“四好”举措筑牢基金监管“安全网”，确保全县医保基金安全有效运行。荣获全省医保基金监管宣传工作先进医疗保障工作部门，基金监管协作机制经验做法被中国医疗保险、省《医保基金监管工作动态》刊发。

　　架好基金监管“高压线”

　　五莲县医保局党组始终将严守医保基金安全作为重中之重，通过召开会议、组织座谈、强化培训，架好基金监管高压态势。

　　会议施压。每年4月初，召开全县医保基金监管集中宣传月启动会议，制定《五莲县医保基金管理聚力突破年活动方案》和《五莲县医保基金监管集中宣传月活动实施方案》，与定点医药机构、医师签订《安全使用医保基金承诺书》，号召全县定点医药机构统一行动，构建全县上下共同关注医保基金安全的良好局面。

　　座谈施压。季度末定期召开全县定点医疗机构高质量发展座谈会议，聚焦基金监管重点领域、重点行为，深入开展座谈交流，提高定点医疗机构对基金监管政策的认知与应用能力，收集解决意见建议15条。

　　培训施压。组织各定点医药机构开展基金监管政策专题培训，强化《医疗保障基金使用监督管理条例》学习落实，督促医务人员主动规范医疗行为，合理使用医保基金，保障基金安全。共开展培训20场、培训2200余人。

　　布好基金监管“宣传面”

　　五莲县医保局每年4月组织开展基金监管集中宣传月，通过“线上线下”全方位建立基金监管横向到边、纵向到底的宣传格局。

　　线上，用好“五莲医疗保障”微信公众号，高频转发基金监管政策和警示案例，每周三晚上开展“五莲医保微课堂”抖音直播。线上解答群众问题，通过在线学习培训考试平台组织医保医师学习政策，录制短视频，通过智慧党建平台每月10日向农村党员集中宣传。

　　线下，发动141家定点医药机构在醒目位置利用LED屏幕、张贴海报、发放宣传资料，扩大宣传覆盖面；依托医保服务站点24处专网医保电子宣传屏，选取群众关切的药品价格、医保待遇、基金监管等11项内容进行宣传；走近群众宣传，先后开展进社区、进农村、进单位和“医保政策赶大集”宣传活动50余场，对基本医疗保障相关法律法规、政策进行了宣传和解读，广泛营造医保基金监管全民动员、人人知晓、广泛参与的社会氛围。

　　用好基金监管“杀手锏”

　　五莲县医保局充分发挥基金监管部门“联动、协作、要情通报”机制“杀手锏”作用，不断拓展延伸监管维度和深度。

　　构建联动机制。调整完善全县基金监管联席会议成员单位，定期召开全县医保基金监管工作联席会议，强化组织领导，分析全县医保基金监管形势，提出医保基金预警分析提示，协调解决存在的问题，部署重点工作。

　　构建协作机制。联合公检法等部门，建立涉法医保基金监管协作机制，通过七项制度将检察手段、审判手段、刑事手段与行政手段有效对接，形成部门间优势互补、信息互联互通、共建共享的医保基金监管新格局。该做法在全市医保基金监管联席会议上作典型发言，争创为市级试点。

　　构建要情通报机制。为强化基金安全评估和形势研判，巩固基金监管高压态势，邀请县纪委派驻组参加全县医保基金监管要情通报会，听取全县基金监管工作情况，排查梳理在基金使用监管中可能存在的岗位廉政风险点，研究讨论案件移交等工作，深化监督执纪，确保医保基金规范使用。

　　打好基金监管“持久战”

　　五莲县医保局综合运用自查自纠、日常检查、专项检查、智能监管等措施，推进医保基金监管全覆盖、零死角。

　　开展自查自纠。召开全县定点医药机构会议，传达国家、省、市对医疗机构自查自纠工作的要求，安排部署自查自纠工作。2024年，共有26家定点医疗机构退回医保基金64.51万元。

　　强化日常检查。依托医保业务平台智能监控模块，在院端实时监控诊疗行为，定期反馈数据进行核实和申辩，对违规费用坚决拒付，不定期开展“假透析”专项治理、现场夜查在床率等稽核工作，实现了“事前提醒、事中审核、事后稽核”。今年以来处理违规支付数据3525人次，拒付违规基金24.65万元；

　　实施专项检查。聘请第三方检查机构，对全县民营医药机构进行门诊共济专项检查，确定存在问题诊所14家，发现问题3类，追回医保基金58.97万元；抽调专业人员，对全县医疗机构医保“三大目录”匹配情况进行专项检查，对存在问题进行现场整改并通报全县定点医疗机构；开展“虚假住院”“挂床住院”突击夜查，对“在床率”低于75%的6家医院进行通报，全面规范医保基金使用行为。

　　打击欺诈骗保永远在路上，只有进行时，没有休止符。五莲县医保局将加强智能监控系统应用，利用大数据，做好日常监管；推进实现全县定点医药机构刷脸设备全覆盖，做实实名制就医基础；聘请第三方开展医保基金专项检查，持续保持打击欺诈骗保高压态势。