近期，济南市医保局公布了2023年度的医疗机构的协议履约考核和信用评价结果，对考核得分90分以下的166家定点医药机构共计扣除质保金3558.5万元，对济南慧慈中医医院等得分60分以下或信用评价D-以下的4家医疗机构，分别予以中止协议的处理。通过科学评价、严格奖惩，引导各级定点医药机构不断强化对医保基金的科学规范使用，切实维护参保群众合法权益。

　　推动履约考核与信用评价紧密结合，让考核评价科学精准“有道理”

　　“医保部门每年年初会发布协议管理的各项具体指标，通过表格的形式一条条、一项项地列出来。年底后再公布评价结果，包括扣分原因和明细，这样既教给我们怎么规范履约，也让被扣除质保金的定点机构能服气”。济南市市中区泺源街道办事处民族社区卫生服务中心的负责人介绍，他们在今年的履约考核中得到了92.95分，能够拿到全额的履约质保金。

　　近年来，济南市医保局把信用评价与协议履约考核紧密结合起来，将考核、评价结果与质保金拨付、协议签订以及年终清算调剂等相挂钩，通过评价精准发现在运行管理中存在的短板和弱项，找到改革的发力点和落脚点，快速提升医保服务能力。

　　为了确保评价的科学性和规范性，济南市根据定点医疗机构的等级、特性等科学制定评价指标，比如，对有住院功能的定点医疗机构设定3个一级、8个二级、40个三级考核指标；无住院功能的定点机构共3个一级、8个二级、27个三级考核指标。定点零售药店设置2个一级、6个二级、19个三级指标等。将药品和耗材集采执行情况、异地就医直接结算、群众个人负担率等纳入指标范围，结合医保年度重点工作和医保服务协议，不断完善评价指标体系，引导医疗机构提升合规使用医保基金的意识和更好服务群众就医的能力。

　　强化评价结果合理运用，让干好干差“有区别”

　　“我们在去年的信用评价里拿到了A的等级，今年医保部门减少了对我们的抽查频次，但是这种信任让我们更要规范经营、更好给老百姓服务”，济南方成药品零售有限公司的负责人孔凡勇介绍。

　　济南市医保局出台医疗保障定点医药机构协议管理绩效考核办法，将考核结果与质量保证金、协议管理、年终清算调剂和次年总额指标等业务经办管理挂钩，确保评价考核有效果。减少抽查频次，是济南市医保局对信用评价结果运用的一个体现。对自我管理严格、基金使用规范的定点机构通过减少检查频次、公开表扬等方式给予鼓励支持，引导群众更多选择此类信用好、服务优的定点机构。

　　而对于信用评价在B级及以下的定点医疗机构和定点药店，则根据信用评价等级，对B级、C级、C-级、D级、D-级分别加扣5%、10%、15%、20%和25%质保金。其中，对评分为D-的3家机构，分别予以中止服务协议1-4个月不等的处理措施，根据定点机构的管理规范水平切实体现出差别。

　　严把复核内控关口降低信用风险，同向发力推动日常管理“有互动”

　　济南市医保局聚焦基金审核结算规范化管理，建立了智审、初审、复审、复核、终审的五级审核签批工作模式，进一步织密医保基金支付安全网。充分发挥五级审核结果应用，有针对性加大专项审核、抽查复核力度，重点检查门诊高频次取药、非常规用药等事项，及时追回不合理费用，有效避免医保基金损失。

　　同时，坚持“处罚不是目的，提升管理水平才是追求”的原则，增设了机构反馈和专家复审环节，对智能监控发现的线索和日常审核发现的问题，组织人员复审复核，充分听取定点机构工作人员的申辩意见，并组织第三方医疗专家参与争议处置，确保科学合理。

　　“在日常的管理中，医保局的工作人员通过大数据审核发现我们有可疑行为的时候，都会逐一和我们联系，一方面了解事情的具体情况，也给我们申诉解释的机会；另一方面也是教给我们医保方面的知识，帮助我们更好地管理、使用基金。”济南市中心医院的医保负责人李斌介绍。